1、证号:由各省(自治区、直辖市)计生委确定本省(自治区、直辖市)范围内证明序号的编排方法,并在号码前加省份。
2、照片:贴申请办证人近期一寸正面免冠照片一张,压盖发证机关公盖。
3、发证机关:直接填写××县或××乡(镇、街道)××机关。
4、发证机关地址:填写详细通讯地址。
5、邮政编码:填写发证机关所在地邮政编码。
6、电话:填写发证机关电话号码。
7、发证日期:用阿拉伯数字。
8、有效期:用阿拉伯数字填写废止日期。
9、经办人:加盖本人印章。(第二页)
10、持证人:填写申请办证人姓名。
11、性别:填写男或女。
12、出生年月:用阿拉伯数字。
13、身份证号码:从第一个空格开始填写。(现表格设计了18位,是根据国务院有关文件规定,将对公民身份证增加三位号码。由于只有公民新领或变更身份证时方使用新号码,故对使用原身份证的,仍填原号码,后三位空置。)
14、婚姻状况:填写未婚、已婚(或者再婚)、离异、丧偶。
15、结婚时间:填写现婚姻缔结时间,未婚或离异、丧偶则空置。
16、常住户籍所在地:可省略省、市,直接填写县或乡(镇、街道)、村、组。
17、所在乡(镇、街道)计生办电话:在电话号码前加区位号。
18、配偶姓名。
19、常住户籍所在地:如与持证人相同,可填“同上”。
20、所在乡(镇、街道)计生办电话:如与持证人相同,可填“同上”。(第三页)
21、发证时已有子女数:不论计划内或计划外,按实有子女数分别男、女性别,用大写“壹、贰”等填写,若无则以“/”表示。
22、发证后生育子女数:由户籍所在地(或现居住地)根据掌握的实际情况填写。
23、落实节育措施记录:由户籍所在地(或现居住地)根据实际情况填写。
24、征收计划外生育费记录:由户籍所在地(或现居住地)填写应缴纳费用及实际征收金额。
25、现居住地查验记录:每次查验填写一栏,内容应简明扼要;在“验证机关”处盖章,“经办人”处填写查验人姓名(如多人查验,填写一人姓名即可),并注明时间(年、月、日)。
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